utredningsorder
Diagnostik
- Metod:
- Antikoagulant:
- Rekommendation:
- Metod:cytomorfologi
- Antikoagulant:EDTA
- Rekommendation:bunden
- Metod:immunfenotypning
- Antikoagulant:EDTA eller heparin
- Rekommendation:bunden
- Metod:Kromosomenanalys
- Antikoagulant:Heparin
- Rekommendation:bunden
- Metod:FISK
- Antikoagulant:EDTA eller heparin
- Rekommendation:frivillig
- Metod:Molekylär genetik
- Antikoagulant:EDTA eller heparin
- Rekommendation:bunden
- klassificering
- diagnostiska metoder
- MRD
- prognos
- terapi
Baserat på gällande riktlinjer och det aktuella forskningsläget finns olika diagnostiska rekommendationer för patienter med akut myeloisk leukemi. Vi har sammanfattat den viktigaste informationen om klassificeringen och de diagnostiska metoderna på MLL åt dig. Dessutom har vi sammanställt ytterligare länkar om prognos och terapi vid akut myeloid leukemi så att du kan få mer detaljerad information.
AML: Klassificering
Akut myeloid leukemi (AML) kanigen, efter tidigare cytotoxisk och/eller strålbehandling (AML-pCT), eller sekundärt till en redan existerande myelodysplastisk/myeloproliferativ sjukdom eller MDS (s-AML). I den nuvarande klassificeringen skiljer WHO mellan AML med definierande genetiska förändringar och AML definierad genom differentiering (tabell 1) och myeloid sarkom (Khoury et al. 2022).
Tab. 1: AML med definierande genetiska förändringar och AML definierad via differentiering (Khoury et al. 2022)
| AML med definierande genetiska förändringar | AML definieras via differentiering |
| Akut promyelocytisk leukemi medPML::RARA-Fusion | AML med minimal differentiering |
| AML medRUNX1::RUNX1T1-Fusion | AML utan mognad |
| AML medCBFB::MYH11-Fusion | AML med mognad |
| AML medDECK::NUP214-Fusion | Akut basofil leukemi |
| AML medRBM15::MRTFA-Fusion | Akut myelomonocytisk leukemi |
| AML medBCR::ABL1-Fusion | Akut monocytisk leukemi |
| AML medKMT2A-Omarrangemang | Akut erytroid leukemi |
| AML medmed mig-Omarrangemang | Akut megakaryoblastisk leukemi |
| AML medNUP98-Omarrangemang | |
| AML medNPM1-Mutation | |
| AML medCEBPA-Mutation | |
| AML, myelodysplasi-associerad (AML-MR) | |
| AML med andra definierande genetiska avvikelser |
Till skillnad från den tidigare versionen av WHO-klassificeringen från 2017 gäller inte det tidigare kriteriet om minst 20 % blastceller i det perifera blodet eller benmärgen (Swerdlow et al. 2017) för AML med definierande genetiska förändringar – med undantag av AML medBCR::ABL1-Fusion och AML medCEBPA-Mutation. På AML medBCR::ABL1-Fusion, detta tjänar till att skilja den från CML. För att diagnostisera AML medCEBPAmutation måste blastkriteriet även fortsättningsvis uppfyllas på grund av bristen på data hittills (Khoury et al. 2022).
Viktiga förändringar i den nya WHO-klassificeringen påverkar även subtypen AML-MR (tidigare AML med myelodysplasirelaterade förändringar). I denna subtyp anses morfologi inte längre vara det enda diagnostiska kriteriet, cytogenetiska kriterier har uppdaterats och en mutationsbaserad definition har införts med hjälp av 8 gener:
Definiera cytogenetiska avvikelser i AML-MR:
- Komplex karyotyp (>3 aberrationer)
- del(5q) eller 5q förlust på grund av obalanserad translokation
- Monosomy 7, del(7q) eller 7q förlust på grund av obalanserad translokation
- del(11q)
- del(12p) eller 12p förlust på grund av obalanserad translokation
- Monosomy 13 eller del(13q)
- del(17p) eller 17p förlust på grund av obalanserad translokation
- Isokromosom 17q
- idic(X)(q13)
Definiera somatiska mutationer i AML-MR:
- ASXL1
- BCOR
- ezh2
- SF3B1
- SRSF2
- STAG2
- U2AF1
- ZRSR2
AML: Diagnostiska metoder och deras betydelse
Cytomorfologi är tillsammans med cytokemi (myeloperoxidas och esteras) en del av standarddiagnostiken. Den tjänar till att säkra diagnosen och krävs också för klassificeringen av AML, definierad genom differentiering enligt WHO. Den cytomorfologiska remissionsbedömningen är fortfarande guldstandarden för uppföljande kontroller under behandlingen.
Immunfenotypning är alltid en del av den rutinmässiga diagnosen av AML. Viktiga markörer här är HLA-DR och CD34 vid akut promyelocytisk leukemi (APL), CD19 och CD56 vid AML med mognad och AML medRUNX1-RUNX1T1-Fusionoch CD2, CD15 och CD34 i myelomonocytisk AML med onormala eosinofiler. I AML med minimal differentiering spelar bland annat CD13, CD33 och CD117 en viktig roll. Skillnaden från ALL är också viktig här. Lymfatiska antigener uttrycks inte, eller så är lymfpoängen inte tillräcklig för diagnos av en bifenotypisk akut leukemi. I ungefär hälften av fallen kan, trots den cytokemiska negativiteten för myeloperoxidas, ett uttryck av MPO detekteras med flödescytometri och diagnosen AML kan därmed ställas. Cytokemin för akut megakaryoblastisk leukemi är också negativ för MPO och esteras. På grund av den ofta förekommande myelofibrosen är en cytologisk bedömning svår. Uttrycket av CD41 eller CD61 kan detekteras i immunfenotypningen.
Den klassiska kromosomanalysen för att bestämma karyotypen av leukemicellerna är nu en del av standarddiagnostiken för varje AML-patient. Karyotypen och de många karakteristiska kromosomavvikelserna används för klassificering enligt WHO och representerar de viktigaste oberoende prognosparametrarna.För vissa genetiskt definierade subtyper av AML kan terapeutiska konsekvenser härledas från resultaten av kromosomanalysen.
Tabell 2: Återkommande kromosomavvikelser vid AML (Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022)
| Zytogenetik | Gen | frekvens |
| t(15;17)(q24;q21) | PML::RARA | 13 % |
| t(8;21)(q22;q22) | RUNX1::RUNX1T1 | 7 % |
| inv(16)(p13q22) /t(16;16)(p13;q22) | CBFB::MYH11 | 5 % |
| 11q23 | KMT2A (MLL-X) | 4 % |
| t(9;22)(q34;qll) | BCR::ABL1 | 1 % |
| t(6;9)(p23;q34) | DECK::NUP214 | 1 % |
| t(5;11)(q35;p15) | NUP98::NSD1 | 1 % |
| inv(3)(q21q26) | GATA2::MECOM (EVI1) | 1 % |
| t(3;21)(q26;q22) | RUNX1::MECOM (EVI1) | <1 % |
| t(7;11)(p15;p15) | NUP98::HOXA9 | <1 % |
| t(8;16)(pll;p13) | KAT6A::CREBBP | <1 % |
| t(16;21)(pll;q22) | FUS::ERG | <1 % |
| t(3;5)(q25;q35) | NPM1::MLF1 | <1 % |
| t(10;11)(p13;q21) | PICALM::MLLT10 | <1 % |
| 5q31-Ta bort | CDC25C, EGR1 | |
| 5q33-Ta bort | RPS14 | |
| 7q31-Delete/-7 | D7S486, cen7 | |
| 17p13-Radera | TP53 |
FISH-analysen fungerar som ett viktigt komplement till den klassiska kromosomanalysen och svarar på specifika frågor, t ex detektion av translokationen t(15;17)(q24;q21) -PML::RARAom förekomsten av en APL misstänks. APML::RARA-Omarrangemang kan redan bevisas på 3 timmar. Frekventa obalanserade förändringar såsom deletioner av den långa armen av kromosom 5 eller 7, monosomier (-7) eller trisomier (+8, +11, +13, +21) kan också detekteras med FISH. En stor del av AML-fallen med en komplex avvikande karyotyp kan också korrekt klassificeras med hjälp av en hanterbar uppsättning FISH-sonder.
Kromosommålning med 1-3 eller 24 färger (24-färgs FISH) på metafaskromosomer kan användas för att klargöra oklar klassisk kromosomanalys, som ofta förekommer med komplexa avvikande karyotyper.
Under tiden bestäms den molekylärgenetiska diagnosen av AML genom nästa generations sekvensering (NGS). Omfattande paneler gör att undersökningstiden kan hållas så kort som möjligt och en heltäckande bild av det molekylära landskapet med diagnostisk, prognostisk och terapeutisk betydelse kan genereras. Men också den konventionella PCR för fusionsgener, fragmentlängdsanalysen ("genskanning")FLT3-ITD och kvantitativ realtids-PCR (KMT2A-PTD, Fusion Gene,EVI1-Expression) är diagnostiska metoder. Återkommande mutationer i AML visas i tabell 3.
Medan följande gener undersöks i den omfattande "AML Panel – Diagnosis, Prognosis, Therapy Decision":ASXL1,CEBPA,DNMT3A,FLT3(TKD och ITD),IDH1/2,UTRUSTNING,KMT2A-PTD,NPM1,RUNX1,TP53ochK/NRAS, "AML-ELN-panelen enligt Döhner et al. Blood 2022" på de diagnostiskt relevanta generna och handlar om detektering av fusionstranskriptenBCR::ABL1,CBFB::MYH11,DECK::NUP214,PML::RARAochRUNX1::RUNX1T1Lagt till. Panelen "AML/targeted therapy" syftar å andra sidan till de möjliga målen för en riktad terapi genom mutationsanalys avFLT3(TKD och ITD) ochIDH1/2ab.
Tabell 3: Molekylära mutationer i AML (Grimwade et al. 2016, Yu et al. 2020)
| Mutation | Frekvens i cytogenetisk undergrupp | total frekvens | prognos |
| FLT3-ITD | ~25 % | ogynnsam | |
| FLT3-TKD | ~7-10 % | beroende på ytterligare butr. | |
| NPM1 | normal karyotyp: 40-60% | ~30 % | billigt (omFLT3-ITD inte muterad) |
| CEBPA | normal karyotyp: 10-20% CEBPAbi: ~50 % | 10-20 % | gynnsam för in-frame-mutationerCEBPAbZIP (Taube et al. 2022) |
| KMT2A-PTD | vanligare med normal cytogenetik och +11 | 3,2-11 % | ogynnsam |
| IDH1/2 | ~10 % | otydlig, specifikt behandlingsbar | |
| DNMT3A | 13,5-23 % | ogynnsam | |
| UTRUSTNING | t(8;21): ~25 % inv(16): ~35 % | ogynnsamt med CBF-AML | |
| NRAS | inv(16): ~40 % 11q23: ~20 % inv(3): ~40 % | 11 % | |
| KRAS | inv(16): ~10 % 11q23: ~20 % | 5-11 % | |
| ASXL1 | ~15-20 % | ogynnsam | |
| TP53 | s-AML/AML-pCT: 20-37 % komplex karyotyp: ~70 % | <10 % | ogynnsam |
AML: MRD (Measurable Residual Disease)
Bestämningen av MRD i AML fungerar som en prognostisk/prediktiv biomarkör för förfinad riskstratifiering och behandlingsbeslut, som ett övervakningsverktyg för tidig upptäckt av återfall och som ett potentiellt effektmått i kliniska prövningar. Det finns högkänsliga kvantitativa detektionsmetoder (känslighet 0,01-0,001%) för ett stort antal molekylärgenetiska markörer eller fusionstranskript, som används för att bedöma risken för återfall och lämpligheten för allogen stamcellstransplantation. Till exempel för patienter med muteradNPM1,RUNX1::RUNX1T1-Fusion,CBFB::MYH11-Fusion ellerPML::RARA-Fusion, en MRD-bestämning med hjälp av PCR rekommenderas (Heuser et al. 2021). MRD-negativitet är en mycket gynnsam parameter för överlevnad och låg risk för återfall (Schuurhuis et al. 2018, Freeman & Hourigan 2019, Rücker et al. 2019). Immunfenotypning (känslighet 0,01%) spelar också en allt viktigare roll vid MRD-bestämning och terapistratifiering (Schuurhuis et al. 2018, Heuser et al. 2021). FISH-metoden kan också användas i fallet med en positiv markör som inte kan övervakas med PCR eller LAIP. Den är dock mindre känslig (1-5%). NGS-baserad MRD-diagnostik kan också vara till hjälp för att bedöma prognosen. En detaljerad översikt av MRD i AML finns i riktlinjerna för European LeukemiaNet (ELN) av Heuser et al. och Döhner et al. (Heuser et al. 2021, Döhner et al. 2022).
AML: Prognos
Förutom ålder, leukocytantal och allmäntillstånd är karyotypen och molekylärgenetiska förändringar viktiga prognostiska parametrar och har stor inverkan på terapistrategin. Moderna genetiska prognossystem kombinerar molekylära mutationer och cytogenetik (Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022). En översikt över riskgrupperna enligt klassificeringen av European LeukemiaNET (ELN) finns i Tabell 4.
Tabell 4: Genetisk riskklassificering för initial diagnos enligt ELN (Döhner et al. 2022)
| riskgrupp | Cyto- och molekylär genetisk modifiering |
| Billig | t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1 |
| Mellanliggande | NPM1-mutation medFLT3-DET D |
| Ogynnsam | t(6;9)(p23;q34.1);DECK::NUP214 t(8;16)(pll;p13)/KAT6A::CREBBP t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)möblerat om |
*endast om ingen av de återkommande kromosomavvikelser som definierats av WHO är närvarande
**förutom för kärnbindande faktor (CBF) AML
***för närvarande bör dessa markörer inte klassificeras som ogynnsamma prognostiska markörer när de förekommer samtidigt med AML-subtyper med gynnsam risk
Den gynnsamma prognosen klCEBPA– Mutation gäller enligt de nya riktlinjerna, oavsett om det är en monoallel eller biallel mutation, så länge det är en in-frame-mutation av bZIP-regionen (Döhner et al. 2022).
AML: Terapi
Terapialternativ och algoritmer finns från European LeukemiaNET (Döhner et al. 2022), American Society of Hematology (Sekeres et al. 2020), European Society of Medical Oncology (Heuser et al. 2020) och på Onkopedia- webbplats (Onkopedia riktlinje AML).
Döhner H et al. Diagnos och hantering av AML hos vuxna: 2022 ELN-rekommendationer från en internationell expertpanel. Blod 2022;
Freeman SD, Hourigan CS. MRD-utvärdering av AML i klinisk praxis: är vi där än? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2019;2019(1):557-569.
Grimwade D et al. Molekylärt landskap av akut myeloid leukemi hos yngre vuxna och dess kliniska relevans. Blood 2016;127(1):29-41.
Heuser M et al. Uppdatering 2021 om MRD vid akut myeloid leukemi: ett konsensusdokument från European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood 2021;138(26):2753-2767.
Heuser M et al. Akut myeloid leukemi hos vuxna patienter: ESMO Clinical Practice Guidelines för diagnos, behandling och uppföljning. Ann Oncol 2020;31(6):697-712.
Khoury JD et al. Den 5:e upplagan av Världshälsoorganisationens klassificering av hematolymfoida tumörer: myeloida och histiocytiska/dendritiska neoplasmer. Leukemia 2022;36(7):1703-1719.
Onkopedia Guideline "Akut Myeloid Leukemi (AML)" 2022; DGHO 2022.
Rücker FG et al. Mätbar restsjukdomsövervakning vid akut myeloid leukemi med t(8;21)(q22;q22.1): resultat från AML Study Group. Blood 2019;134(19):1608-1618.
Schuurhuis GJ et al. Minimal/mätbar kvarvarande sjukdom i AML: ett konsensusdokument från European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood 2018;131(12):1275-1291.
Sekeres MA et al. American Society of Hematology 2020 riktlinjer för behandling av nydiagnostiserad akut myeloid leukemi hos äldre vuxna. Blood Adv 2020;4(15):3528-3549.
Swerdlow SH et al. WHO-klassificering av tumörer i hematopoietiska och lymfoida vävnader. Internationella byrån för cancerforskning (IARC) 2017; 4:a.
Taube F et al. CEBPA-mutationer hos 4708 patienter med akut myeloid leukemi: differentiell påverkan av bZIP- och TAD-mutationer på resultatet. Blood 2022;139(1):87-103.
Yu J et al. Kliniska implikationer av återkommande genmutationer vid akut myeloid leukemi. Exp Hematol Oncol 2020;9(4.
Monter: september 2022
Du kanske också är intresserad av
Karriär
Som ett snabbt växande, innovativt medicinskt laboratorium letar vi alltid efter ljusa hjärnor som kan hjälpa oss att ge patienter runt om i världen bästa möjliga diagnostik.
Läs mer
Service
Har du några frågor om att skicka prover, de analyser som gjorts eller om fynden? Här hittar du kontaktuppgifter, kontaktpersoner och våra vanliga frågor med de vanligaste frågorna.
Läs mer
kvalitetshantering
Vi har varit certifierade enligt nationella och internationella standarder sedan 2009 och har framgångsrikt upprätthållit dessa ackrediteringar sedan dess.
Läs mer
av/i